1. ФИО

2. Дата рождения

3. Контактный телефон

4. Ваш вес

5. Ваш рост

6. Желаемый вес

7. Продолжительность Программы (Пробный день, 7/10/14/21/30 день/дней)

Пробный деньКурс на 7 днейКурс на 10 днейКурс на 14 днейКурс на 21 деньКурс на 30 дней

8. Цель питания по Программе (Снижение веса, Поддержание веса, набор мышечной массы)

9. Укажите желаемое количество кКалл (950/1200/1500/1800/2200/2800)

10. Адрес, по которому осуществляется доставка питания (Пожалуйста, укажите детали, чтобы курьер смог Вас найти (этаж, код, блок дома итд. ))

11. Дата, с которой Вы желаете начать программу (Примечание: доставка Программы осуществляется за 1 день раньше. То есть если Вы желаете начать Программу с 1 августа, укажите, пожалуйста, в данной графе 1 августа, а первый день доставки будет соответственно 31 июля)

12. Как Вы охарактеризуете свой образ жизни? (спортивный, подвижный, малоподвижный)

13. Занимаетесь ли Вы спортом? (если да, то как часто и интенсивность тренировок)

14. Имеется ли у Вас пищевая аллергия? Пожалуйста, отметьте, на какие продукты (молоко, яйца, рыба, моллюски, соя, пшеница и орехи

15. Какие у Вас предпочтения в еде? Какие у Вас любимые блюда или продукты? (Пожалуйста, укажите Ваши личные предпочтения)

16. Имеется ли у Вас какие-либо хронические заболевания желудочно-кишечного тракта?

17. Имеются ли у Вас заболевания эндокринной системы (таких, например, как сахарный диабет, а также алиментарно-зависимых заболеваний)?

18. Откуда Вы узнали о нашей компании?

19. Способ оплаты (Наличными через курьера, переводом на банковскую карту или через терминал Каспий банка)

20. Беременны ли Вы сейчас?

21. Находитесь ли Вы сейчас на грудном вскармливании?